お申し込みフォーム

自動送信のオーダーフォームを作成していたのですが、不具合が発見されたので使用できません。
お手数お掛けしますが、現在はこちらのフォームをコピーしてメールにて送信もしくは、
プリントアウトして器材と同封してください。FAX（03-3298-3178）でも受け付けられます。

メールでのご依頼の場合、
送信先アドレスに　「ohinfo@bsm-tk.com」、件名に「オーバーホール依頼」と書き込んでください。

↓↓↓ご依頼器材の発送先はこちら↓↓↓
〒143-0012　　東京都大田区大森東5-26-5
ブルーホライゾンメンテナンスセンター　 　　TEL　03-3298-3177

以下、お申し込み内容になります。
：のあとにご記入と○印で複数選択できる項目は、ご希望の選択項目の○を消去もしくは黒く塗りつぶしてください。
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お客様情報

お名前　　　　　　　：
フリガナ　　　　　　：
Ｅｍａｉｌ　　　　　：
ご住所　　　　　　　：〒
　　　　　　　　　　：
　　　　　　　　　　：
お電話番号　　　　　：
メールによる　　　　○希望する
お得な情報の受信　　○希望しない　　

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当店への発送方法

発送方法　　　　　　　○器材引取サービスご利用　○お客様による発送（着払い）

器材引取サービスご利用希望のお客様のみ

　　　　　　　　　　　　　ご希望のお引取り日時　　　　　月　　　　日　　　　　時〜　　　　時

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ご希望納期と発送方法について

ご希望納期　　　　　：　　　　月　　　日
お支払方法　　　　　○銀行振り込み　（当社口座への入金確認後の発送になります）
　　　　　　　　　　○代金引換発送
　　　　　　　　　　○現金支払い　　（ご来店）
オーバーホール完了の
ご連絡方法　　　　　○メール　○お電話　　　　
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ご依頼内容

Ａセット　（レギュ・オクト・インフレーター・ゲージ）　　　：　　　　　セット
Ｂセット　（レギュ・オクト・ゲージ）　　　　　　　　　　　：　　　　　セット
Ｃセット　（レギュ・オクト）　　　　　　　　　　　　　　　：　　　　　セット
ご依頼セット合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：　　　　　セット
★2セット以上のご依頼で、1セットあたり500円の割引があります。）
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単品オーバーホール・その他ご依頼

○　レギュレーターＯ／Ｈ（１ｓｔ・２ｎｄ）
○　オクトパスＯ／Ｈ
○　インフレーターＯ／Ｈ
○　ゲージスイベル部Ｏ／Ｈ
○　水深計感知穴洗浄
○　特殊器材Ｏ／Ｈ　　　　　　　　　機種名　：
○　コンピューター電池交換　　　　　機種名　：
○　ドライスーツバルブＯ／Ｈ
○　ウエット・ドライスーツ修理製作　ご依頼内容　：　
○　その他（製品ご注文お見積もり依頼など）
　　内容詳細　　：
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ご依頼器材に関するコメント欄


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以上になります。ご記入ありがとうございました。
ご依頼品の到着をお待ちしております。