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　マンション名など
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発送・お支払いについて
ご希望納期※ 　月日
　通常弊社到着後2週間を予定しています。
お支払い方法※ 　
　お振込みをご希望の場合、弊社口座へ入金確認後の発送になります。
オーバーホール完了後の
ご連絡方法※		 　
ご依頼内容
セットでのご依頼
Aセット　（レギュ・オクト・インフレーター・ゲージ）
Bセット　（レギュ・オクト・ゲージ）
Cセット　（レギュ・オクト）
ご依頼セット合計
☆2セット以上のご依頼で1セットにつき500円の割引になります。
単品オーバーホール・その他修理など
　　レギュレーターO/H　（1st・2nd)
　　オクトパスO/H　（オクトパスインフレター含む）
　　インフレーターO/H
　　ゲージスイベル部O/H
　　水深計感知穴クリーニング
　　特殊器材O/H　　　　　　　（機種名　）
　　コンピューター電池交換　（機種名　）
　　ドライスーツバルブO/H
　　ウエット・ドライスーツ　修理　製作　★
　　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　★
　★詳細は、下のスペースに書き込んでください。
ワランティーカード有無※
あり　無し
送付枚数合計　　
ご依頼器材に関して、なんでもご記入下さい。